view in publisher's site

Learning from error: identifying contributory causes of medication errors in an Australian hospital

Abstract Objective: To study the clinical contexts contributing to harmful medication errors. Design, setting and participants: A qualitative study using semi‐structured interviews was conducted between March and August 2005 at Fremantle Hospital, a 450‐bed metropolitan teaching hospital. Twenty‐six of 46 staff members (57%) identified by pharmacy staff as having contributed to a significant medication error were interviewed. Interviews were recorded and transcribed for thematic analysis. Results: Most errors were due to slips in attention that occurred during routine prescribing, dispensing or drug administration. Knowledge‐based mistakes (eg, failure to follow a protocol) also contributed to prescribing errors. Errors were more likely to occur during tasks being carried out after hours by busy, distracted staff, often in relation to unfamiliar patients. Communication problems with senior staff and difficulty accessing appropriate drug dosing information contributed to knowledge‐based prescribing errors. Several medical staff were unaware they had committed an error until their involvement with our study. Conclusions: Contextual factors that contributed to slips, lapses and knowledge‐based mistakes in our sample are likely to be widespread in hospitals, and their impact on medication error may be substantial. Staff need training in how to recognise and deal with error‐prone clinical situations. Safe prescribing practices (eg, the absolute requirement to acquire information before prescribing unfamiliar drugs) must be emphasised. Improved access to drug information at the point of prescribing, attention to communication barriers, and increasing staffing levels in particular areas are other potential strategies for reducing error.

یادگیری از خطا: شناسایی علل اشتباه‌ات دارویی در یک بیمارستان استرالیایی

چکیده هدف: مطالعه زمینه‌های بالینی دخیل در خطاهای دارویی مضر. طرح، تنظیم و شرکت کنندگان: یک مطالعه کیفی با استفاده از مصاحبه‌های نیمه ساختار یافته بین مارس و آگوست ۲۰۰۵ در بیمارستان فرمانتل، یک بیمارستان آموزشی کلان شهری ۴۵۰ تختخوابی، انجام شد. با بیست و شش نفر از ۴۶ کارمند (۵۷ %)که توسط کارکنان داروخانه شناسایی شده‌بودند، مصاحبه شد. مصاحبه‌ها ضبط و برای تحلیل مضمون رونویسی شدند. نتایج: بیشتر خطاها ناشی از لغزش در توجه بود که در طول تجویز، توزیع یا مدیریت دارو رخ داد. اشتباه‌ات مبتنی بر دانش (به عنوان مثال، عدم پیروی از یک پروتکل)نیز به اشتباه‌ات تجویز کمک می‌کنند. خطاها به احتمال زیاد در طول وظایفی که بعد از ساعت‌ها توسط پرسنل مشغول و پریشان انجام می‌شدند، اغلب در رابطه با بیماران ناآشنا رخ می‌دادند. مشکلات ارتباطی با کارکنان ارشد و دشواری دسترسی به اطلاعات مناسب در مورد دارو به خطاهای تجویز مبتنی بر دانش کمک می‌کند. چند تن از کارکنان پزشکی تا زمان مشارکت در مطالعه ما از اشتباه خود آگاه نبودند. نتیجه‌گیری: عوامل متنی که به خطاها، خطاها و اشتباه‌ات مبتنی بر دانش در نمونه ما کمک می‌کنند به احتمال زیاد در بیمارستان‌ها شایع هستند، و تاثیر آن‌ها بر خطاهای دارویی ممکن است قابل‌توجه باشد. کارکنان نیاز به آموزش در مورد چگونگی تشخیص و مقابله با موقعیت‌های بالینی در معرض خطا دارند. شیوه‌های تجویز ایمن (به عنوان مثال، نیاز مطلق به کسب اطلاعات قبل از تجویز داروهای ناآشنا)باید مورد تاکید قرار گیرند. بهبود دسترسی به اطلاعات دارویی در زمان تجویز، توجه به موانع ارتباطی، و افزایش سطح کارکنان در مناطق خاص، استراتژی‌های بالقوه دیگری برای کاهش خطا هستند.
ترجمه شده با


پر ارجاع‌ترین مقالات مرتبط:

  • مقاله General Medicine
  • ترجمه مقاله General Medicine
  • مقاله طب عمومی
  • ترجمه مقاله طب عمومی
سفارش ترجمه مقاله و کتاب - شروع کنید

95/12/18 - با استفاده از افزونه دانلود فایرفاکس و کروم٬ چکیده مقالات به صورت خودکار تشخیص داده شده و دکمه دانلود فری‌پیپر در صفحه چکیده نمایش داده می شود.